過去10年來，美國商業醫療保險市場紛紛開啟了縱向整合的模式，向醫療服務、藥品和信息技術領域進行持續地拓展。在這一整合的進程中，聯合健康是為成功的，無論是診所、醫生集團還是PBM，抑或是在線醫療和信息化，聯合健康都逐步將其整合進自身的體系內。

但是，商保公司整合服務和產品并不總是有效的，Centene進入PBM失敗的案例表明商保公司在保險之外的運營能力是能否成功整合的關鍵，而不僅僅是因為自身有著巨大規模就能一定能有優勢進行跨領域整合的。

近年來，保險公司和PBM的整合成為市場的潮流。，PBM為了規模而去拓展藥品利益之后，損害了保險公司的利益，保險公司越來越不愿意外包服務給PBM，這導致大型PBM丟失大客戶，很難獨立發展下去，比如美國第二大商保公司Anthem與外包服務商ESI終止合約之后，推動了第四大商業醫療險公司Cigna與ESI進行了整合。第二，大型醫療險公司的增長普遍陷入了瓶頸，要做大收入規模需要拓展保險之外的收入，醫療服務和藥品的收入能帶動自身的規模增長。第三，商保市場進入成熟期，美國商保公司的保費增長主要來自政府醫保業務，但政府醫保業務對凈利率有著明顯的限制，在做大保費規模的同時要維持原有凈利率的方法只能是依靠服務和藥品的高利潤率。因此，聯合健康的保費增速和凈利率遠不及以服務和藥品為主業的子公司Optum。

雖然蛋糕看似誘人，但并不是每家保險公司都能有效整合，尤其在藥品領域。下面從Centene進入PBM領域的失敗教訓簡要分析一下商保整合藥品服務的挑戰。

Centene是美國醫保Medicaid MCO的商保服務公司，與MA（Medicare Advantage）的高保費相比，Medicaid MCO的保費水平要低很多，但由于Medicaid涵蓋了包括低收入人群在內的所有弱勢人群，人數眾多有助于其擴大規模。Centene的Medicaid業務涵蓋了29個州，共1480萬用戶。隨著自身市場規模的快速增長，在2015年完成收購保險公司Health Net之后，Centene開始進入PBM領域，主要的載體是Envolve Health Solutions和Health Net Pharmacy Solutions，并在2018年正式結束了與CVS在PBM領域的合同。在2018年和2020年，Centene還分別收購了PBM公司Magellan Rx和藥店PANTHERx Rare，后者在罕見病和特藥領域具有領先地位。

截至2021年，Centene的營收為1259.8億美元，在PBM的業務規模已經超過300億美元。但在2021年10月，Centene宣布將退出PBM，并在2022年5月以共計28億美元的代價分別出售了Magellan Rx和PANTHERx Rare。出現這一轉變主要的原因是Centene在PBM業務上無法發展出可持續的模式。

理論上來說，保險公司自己做PBM是能獲得較大優勢的。PBM公司核心的獲利途徑來自其在市場上掌握的權力，這主要包括四點：制定藥品目錄、與支付方談判明確保險支付價、與藥企談判獲得折扣和返點和與藥店談判獲得折扣。通過握有藥品目錄、藥品支付價、藥品采購價，PBM成為藥品銷售的核心決定因素之一。但這一切的權力事實上來自保險公司，如果保險公司受到了利益損害，完全有能力將其收回。

由于2018年進入PBM業務之后，Centene被多個州政府密集調查其PBM制定的藥價過高的問題，隨后在2019-2021年被迫以罰款作為和解條件。截至2021年，已經總計支付了2.368億美元，并撥備了11億美元作為后續可能和解的支出。

圖表：截至2021年Centene在各州的和解金額（單位：萬美元）

數據來源：fiercehealthcare

Centene雖然是商保公司，但其主營業務是Medicaid MCO和MA業務，這意味著其收入來自政府的醫保而不是企業直接采購。由于政府醫保交給商保運營是要接受政府監管的，Centene提供的藥品服務也是受到了各個州政府的強監管。如果Centene損害了州政府的利益，政府作為醫保的監管機構是完全有權力將這一業務收回交給其他公司經營。而且，持續的藥價調查也將直接危及到Centene的政府醫保主業誠信度，如果不能盡早從PBM業務抽身，對Centene是得不償失的。

其實這并不是Centene一家的問題，幾乎所有的PBM公司都被不同的州政府調查藥價過高的問題，這包括聯合健康和CVS等行業巨頭，甚至有些激進的州要求繞開PBM直接和藥企結算。但其他PBM公司并沒有在短時間內遇到如此密集的調查和處罰，這說明Centene在如何制定藥價方面缺乏與監管博弈的經驗，這直接損害了其聲譽，也不得不終放棄PBM的整合，轉而尋求第三方來提供這一服務，從而保證主業的可持續性。

因此，從Centene整合PBM失敗的經驗來看，并不是保險公司有體量就一定能成功去進行縱向整合的，整合的成功不僅依靠規模，更依靠成熟的運營經驗和對監管紅線的準確理解。這也再次證明在醫療領域，對監管規則的理解和運用是企業能否保證可持續經營和跨界擴張的生命線。